Անհաս երեխաները Հայաստանում. թվեր եւ փաստեր գլխավոր նեոնատոլոգից

17 նոյեմբերի, 2016 20:42

Ծայրահեղ ցածր քաշով անհաս երեխաների մաշկը մի տեսակ թափանցիկ է, կարծես լույս արձակի: Երբ նայում ես այդ կնճռապատ փոքրիկին, դժվար է հավատալ, որ այդ անօգնական արարածը կարող է վերածվել մարդու: Բայց ժամանակակից տեխնոլոգիաները հնարավորություն են տալիս կազդուրելու այդպիսի երեխաների, եւ դեռ ավելին, հնարավորություն են տալիս նրանց դառնալու լիովին առողջ մարդիկ:

Այսօր՝ նոյեմբերի 17-ին, Անհաս երեխաների միջազգային օրը, զրուցեցինք Հայաստանի առողջապահության նախարարության գլխավոր նեոնատոլոգ Պավել Մազմանյանի հետ:

Մեր զրույցը սկսեցինք հարցից, թե ո՞վ է նեոնատոլոգը, եւ ովքե՞ր են նրա պացիենտները:

Նեոնատոլոգը նորածիններին կազդուրող եւ բուժող մասնագետ է, իսկ նեոնատոլոգիան գիտություն է նորածինների մասին եւ հանդիսանում է մանկաբուժության մի ճյուղը: Սա երիտասարդ մասնագիտություն է, ձեւավորվել է ոչ շատ վաղ: «Նեոնատոլոգիա» եւ «նեոնատոլոգ» տերմիններն առաջարկել է ամերիկացի մանկաբույժ Ալեքսանդր Շաֆերը 1960 թվականին: Այդ ժամանակ մանկաբույժները դեռ առաջին քայլերն էին անում հիվանդ նորածինների ակտիվ բուժման ուղղությամբ: Շնչառական խանգարումների համախտանիշով անհաս երեխայի թոքերի արհեստական օդափոխության առաջին հաջողված փորձը կատարվել է 1963 թվականին, իսկ 1971-ին առաջին անգամ կիրառվել է CPAP: Թվում է անհավատալի, բայց պուլսոքսիմետրները, առանց որոնց այսօր նեոնատալ բաժանմունքը չի կարող գործել, առաջին անգամ մուտք գործեցին պրակտիկա արեւմտյան երկրներում միայն 1987 թվականին: Եւ դա եղել է բոլորովին վերջերս:

Քանի՞ անհաս երեխա է ծնվում Հայաստանում, որքա՞ն քաշով, ինչքա՞ն է անհասների մահացությունը, ինչպե՞ս են գնահատվում այդ թվերը՝ այլ երկրների համեմատությամբ, վիճակագրությունը ի՞նչ փոփոխություններ է կրել վերջին տարիներին, ինչո՞վ է դա պայմանավորված

Անհաս համարվում է այն նորածինը, որը ծնվել է 37 շաբաթ հղիության ժամկետից վաղ: Հայաստանում տարեկան ծնվում է շուրջ 42000 երեխա: Նորածինների 11%-ը ծնվում է անհաս: Նրանցից բժկական խնամք է ցուցվում 2կգ.-ից նվազ քաշով ծնված երեխաներին: Տոկոսային հարաբերությամբ՝ 1000-2000 գր քաշով երեխաները կազմում են նորածինների 2%-ը, 1կգ.-ից նվազ քաշով ծնվածները՝ 0,4%-ը: Նրանք ամենապրոբլեմատիկն են: Այլ խոսքով, տարվա ընթացքում Հայաստանում ծնվում են շուրջ 800 անհաս երեխաներ, որոնք լրացուցիչ խնամքի եւ բուժման կարիք ունեն, այդ թվում՝ 1 կգ.-ից նվազ քաշով մոտավորապես 150 անհասներ: Սրանք ամենաընդհանուր թվերն են:

Անհասությունը համաշխարհային առողջապահության լուրջ խնդիրներից մեկն է: Ամեն տարի շուրջ 15 միլիոն երեխա ծնվում է վաղաժամ. դա աշխարհում ծնված բոլոր երեխաների ավելի քան 10 %-ն է: Անհասությունը նորածին երեխաների մահացության գլխավոր պատճառն է եւ նշանակությամբ մանկական մահացության երկրորդ պատճառն է ամբողջ աշխարհում (պնեւմոնիայից հետո): Վերապրած անհաս երեխաներից շատերը դատապարտված են հաշմանդամության: Սրանք բավականին մտահոգիչ փաստեր են:

Բարեբախտաբար, լուծում գոյություն ունի: Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը վերջերս հրապարակեց զեկույց՝ «Խիստ վաղ ծնվածները», որի մեջ առաջարկում է գիտականորեն հիմնավորված որոշումներ՝ կոչված անհաս երեխաների փրկությանը, նման երեխաների խնամքի ապահովմանը եւ մահացության ու հաշմանդամության բարձր ցուցանիշների նվազեցմանը: Գլխավոր ուղղվածություններն են վաղաժամ ծնունդների կանխարգելումը, վաղաժամ ծնունդների ճիշտ վարումը, վաղածին երեխանների համալիր ինտենսիվ բուժումը:

Ինչպես շատ երկրներում, Հայաստանում եւս վերջին շրջանում նկատվում է նորածինների, այդ թվում՝ անհասների, մահացության ցուցանիշի նվազում: Նախորդ տարի նեոնատալ մահացության ցուցանիշը կազմել է 6,7՝ 1000 կենդանածինների հաշվարկով: Հասկանալու համար, թե որ տեղում ենք գտնվում, պետք է նայել հարեւան պետությունների ցուցանիշները: Այսպես՝ Վրաստանում այդ ցուցանիշը 7,2 է, Ադրբեջանում՝ 18,2; Ուզբեկստանում՝ 20,4; Իրանում՝ 9,5; Թուրքիայում՝ 7,1; Ռուսաստանում՝ 5 (տվյալներն ըստ՝ childmortality.org կայքի): Աշարհում լավագույն ցուցանիշները սկանդինավյան երկրներում են՝ 1,5-2, եւ Ճապոնիայում՝ 0,9-1: Ճապոնացիներն այս տարի ցնցել են բոլորին՝ հրապարակելով իրենց տվյալները՝ կենսունակության կորստի սահմանին գտնվող անհասների կենսակայունության մասին: Նրանք հավաստում են, որ իրենց երկրում 22-23 շաբաթական հեստացիոն տարիքի երեխաների կենսակայունությունը կազմում է շուրջ 60 %:

Ո՞րն է անհասության եւ վաղաժամ ծնունդների պատճառը

Վաղաժամ ծնունդներ տեղի են ունենում մի շարք պատճառներով: Դրանցից մի քանիսը ծննդաբերության ստիմուլյացիայի կամ կեսարյան հատմամբ վիրահատության (բժշկական կամ ոչ բժշկական ցուցումով՝ հաճախ ելնելով մայրերի առողջության շահերից) հետեւանք են: Բայց վաղաժամ ծնունդներից շատերը տեղի են ունենում ինքնաբերաբար: Այս երեւույթի ամենատարածված պատճառներն են բազմապտուղ հղիությունը, վարակները, քրոնիկ հիվանդությունները, ինչպիսիք են դիաբետը եւ զարկերակային հիպերտենզիան, սակայն հաճախ պատճառը չի բացահայտվում: Առկա է նաեւ գենետիկ հակվածության գործոնը:

Դուք իրականացրե՞լ եք ինչ-ինչ ծրագրեր՝ անհաս երեխաների մահացության նվազեցման եւ նրանց կազդուրման ուղղությամբ

Հայաստանում իրականացվում են զանազան ծրագրեր՝ նեոնատալ մահացության նվազեցման ուղղությամբ, եւ դրանցից շատերը՝ պետական մակարդակով: Դրանցից հատկապես նշելի է այն ծրագիրը, որը սկզբում նախաձեռնել էր «Նվիրիր կյանք» հիմնադրամը, ապա ի վերջո վերածվել էր պետական ծրագրի, որի շրջանակում Հայաստանի առողջապահության նախարարությունը 2014-ից գնում է սուրֆակտանտներ եւ հատկացնում շնչառական խանգարմամբ անհաս նորածիններին:

Բանն այն է, որ Շնչուղիների դիսսթրես համախտանիշը (ՇԴՀ) անհաս երեխաների հիվանդացության եւ մահացության գլխավոր պատճառն է: Սա մի վիճակ է, որն ուղեկցվում է ծննդաբերությունից անմիջապես կամ մի քանի ժամ անց ծագած շնչառական անբավարարության զարգացմամբ եւ խորանում է ծննդից հետո 2 շաբաթվա ընթացքում: ՇԴՀ-ի դեմ պայքարի արդյունավետ միջոց է սուրֆակտանտների խմբի պրեպարատը: Սուրֆակտանտների օգտագործման համեմատական վերլուծությունը ցույց է տվել ՇԴՀ-ով հիվանդ անհաս երեխաների մահացության 70-80 %–ով նվազում: Բուժման բացակայության դեպքում կարող է գրանցվել մահ՝ խորացող հիպոքսիայի եւ շնչառական անբավարարության հետեւանքով:

Նման պրեպարատների կիրառման շնորհիվ Հայաստանում եւս զգալիորեն նվազել են այդ ամենախոցելի կատեգորիայի նորածինների մահացության եւ բարդացումների դեպքերը: Մենք մեծ հույս ունենք, որ այս ծրագիրը կշարունակվի, քանի որ մեր երկրում ընտանիքների մեծամասնությունը չի կարող իրեն թույլ տալ գնելու այդքան թանկարժեք դեղորայք:

Եւս մեկ շատ արդյունավետ ծրագիր՝ կոչված բարելավելու նեոնատալ խնամքը Հայաստանում, իրականացավ Վիվասել ՄՏՍ-ի եւ բրիտանական Birthlink կազմակերպության հետ համատեղ: Հայաստանի փաստացի բոլոր նեոնատալ բաժանմունքներին հատկացվեց նոր տեխնիկա եւ ուսուցանվեց, թե ինչպես կիրառեն այն: Այդ ծրագրի շնորհիվ մեզ հաջողվեց ներդնել նորածինների ոչ ինվազիվ շնչառական աջակցության ամենաժամանակակից տեխնոլոգիաները, որոնք օգնում են հաջողությամբ բուժել թոքերի հիվանդությունները՝ չկիրառելով այնպիսի ագրեսիվ մեթոդներ, ինչպիսիք են ինտուբացիան եւ թոքերի մեխանիկական օդափոխությունը:

Չեմ կարող չհիշատակել նաեւ EyeCareProject-ի իրականացրած, անհասների ռետինոպատիան կանխող շատ արդյունավետ ծրագիրը, որի մասին շատերը գիտեն:

Ձեր կարծիքով, որո՞նք են նեոնատոլոգիայի գլխավոր խնդիրները Հայաստանում

Մեր երկրում լրջագույն խնդիրներից մեկն այն է, որ ոչ բոլոր նեոնատալ բաժանմունքներն են համապատասխանում բուժօգնության ցուցաբերման այն մակարդակին, որը նրանց շնորհված է: Դա վերաբերում է ինչպես մահճակալների քանակին, սարքավորումներին, դեղորայքին, այնպես էլ կադրերին: Ի հետեւանք, այդ երրորդ կարգի բաժանմունքներից տեղափոխվում են հիվանդներ, որոնք պետք է բուժվեին այնտեղ մինչեւ դուրսգրումը: Դա հանգեցնում է մանկական հիվանդանոցների մշտական ծանրաբեռնվածության:

Մեծ խնդիր է նեոնատալ բուժքույրերի պատրաստումը: Դեռեւս չկան ժամանակակից ծրագրեր, ձեռնարկներ, դասախոսներ:

Որքա՞ն է կշռում ամենափոքր անհաս երեխան, որին տեսել եք Ձեր պրակտիկայում, եւ որին հաջողվել է փրկել, կամ ո՞ր պացիենտն է տպավորվել, կարո՞ղ եք հիշել նրա պատմությունը

Սա ամենահաճախ հնչող հարցն է, որ լրագրողները տալիս են նեոնատոլոգներին: Հանուն արդարության պետք է ասել, որ միշտ չէ, որ երեխայի չափսերը եւ նրա կազդուրման ու բուժման բարդությունն ուղղակիորեն առնչվում են: Հենց հիմա Մոր եւ մանկան առողջության պահպանման գիտահետազոտական կենտրոնի մեր բաժանմունքում կա 770 գ քաշով նորածին, որը ստացել է շնչառական աջակցություն ընդամենը 3 օր եւ արդեն իրեն լավ է զգում: Իսկ կողքին՝ հարեւան կյուվեզում, 2 կիլոգրամանոց երեխա է՝ շնչառական ծանր խանգարումով եւ այլ բարդացումներով, որի վիճակը շատ ավելի մտահոգիչ է, եւ պահանջում է մեծ ջանք ու խնամք:

Ինչպես ասել է աշխարհի ամենանշանավոր նեոնատոլոգներից Վիլյամ Սիլվերմանը, ծայրահեղ նվազ քաշով անհաս երեխայի կազդուրումը երկար ընթացքով եւ անհայտ ավարտով փորձարկում է: Այսօր մեզ համար գլխավոր խնդիրը ուղեղի նորմալ ֆունկցիայի պահպանումն է, եւ ոչ թե ամեն գնով կազդուրումը: Անհաս երեխայի վերջնական վիճակը գնահատվում է միայն 2 տարեկան հասակում, քանի որ այդ հասակում հաջողվում է բացահայտել աճի եւ զարգացման բազմաթիվ շեղումներ: Ամեն բան կախված է կոնկրետ կլինիկական վիճակից եւ երեխայից: Որպեսզի այդքան փոքրիկ պացիենտը ապրի, անհրաժեշտ է բժիշկների եւ բուժքույրերի մի ամբողջ անձնակազմի ամենօրյա ջանք՝ երկու-երեք ամիս տեւողությամբ:

Կան իհարկե երեխաներ, որոնց հիշում են մեր բաժանմունքի բոլոր աշխատակիցները: Օրինակ, Մարիա Վարդանյանը, որ ծնվել էր 600 գրամ քաշով՝ 24 շաբաթական հղիությունից: Դեպքը հետաքրքիր է նրանով, որ մեզ հաջողվեց առանց բարդացումների կազդուրել նրան այն շրջանում, երբ մեր տրամադրության տակ չկային ոչ սուրֆակտանտներ, ոչ էլ CPAP եւ նորմալ ինկուբատորներ: Հիմա նա 17 տարեկան է, ԱՄՆ-ում է, պատրաստվում է ընդունվել թատերաան ինստիտուտի դերասանական ֆակուլտետ:

Իմ վերջին պացիենտներից չի կարելի չնշել Միքայելին, որի հեմոլիտային ծանր հիվանդությամբ պայմանավորված, որ ծագել էր ռեզուս-կոնֆլիկտի հետեւանքով, ստիպված եղանք 6 անգամ աբողջովին փոխել նրա արյունը:

Հղիության բարդացմամբ մայրերին ի՞նչ խորհուրդներ կտաք

Եթե սպասվում է անհաս կամ այլ խնդիրներ ունեցող երեխայի ծնունդ, անպայման ծննդաբերեք այն տեղում, ուր կա նեոնատոլոգների անձնակազմ, որը կարող է օգնել ձեր փոքրիկին: Շատ ծնողներ, հետեւելով ազգականների կամ ընկերների խորհուրդներին, ընտրում են լավ մանկաբարձ-գինեկոլոգի՝ բնավ հաշվի չառնելով, թե արդյո՞ք նրա կլինիկայում կան պայմաններ երեխայի բուժման եւ կազդուրման համար: Եւ հետեւանքը լինում է այն, որ այդ երեխային ծանր վիճակով տեղափոխում են այլ կլինիկա՝ հաճախ ողբերգական ելքով:

Այսօր գիտականորեն ապացուցված է, որ բարդացումներով ծննդաբերությունները պետք է ընդունվեն մասնագիտացված պերինատալ կենտրոններում, եւ ոչ թե փոքրիկ մասնավոր կլինիկաներում, որ հիշեցնում են հյուրանոց, կամ ավելի վատ՝ շրջանային հիվանդանոցներում: Ծննդաբերությունից հետո անհաս կամ հիվանդ նորածնի տեղափոխումը խիստ բացասաբար է անդրադառնում նրա առողջության վրա եւ նվազեցնում է կազդուրման շանսերը: Նման կլինիկա ընտրելիս մտեք նեոնատալ բաժանմունք, հետաքրքրվեք աշխատանքի պայմաններից եւ թե ինչ մասնագետներ են այնտեղ աշխատում:

Հ.Գ. Անհաս երեխաները կազդուրվում են եւ ոչնչով չեն տարբերվում մեզնից, երբեմն էլ գերազանցում են մեզ: Դրա վառ օրինակն են՝ Վան Գոգը, Օգյուստ Ռոդենը, Պոլ Գոգենը, Ռեյ Չարլզը, Սթիվի Ուանդերը… այս անունների ցուցակը կարող է շարունակվել…. Ամեն ինչ կախված է մեզնից՝ ձեզ հետ միասին…